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事故发生,治标还是治本?

人非圣贤,孰能无过。——《左传·宣公二年》

让我们先来看一组数据,事实往往令人触目惊心。

2019年2月15日:广东有限空间作业致7死2伤

2019年2月23日:内蒙古一矿业公司发生事故已致21人死亡

2019年3月21日,江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”爆炸事故,78人死亡。

2019年3月29日:山东青州一工厂发生爆炸事故,致5死3伤!

2019年3月31日:江苏昆山废金属又引发燃爆事故,致7死5伤!

2019年4月1日晚,云南省昭通威信县中铁建十九局施工的扎西隧道发生瓦斯突出爆炸,7人死亡。

这是2019年第一季度安全事故部分数据情况,2019年,1—5月发生各类生产安全事故1.5万余起、死亡1万余人。安全事故往往因其突发性、严重性、蔓延性而令人谈虎色变,事故发生后,往往会造成伤亡和经济损失,相关人员也会受到处罚。事故分析往往是因设备老化、操作失误,处罚也往往是安全负责人、一线人员处理,企业整顿,但原因真的是这些吗?这真的是最好的解决办法吗?

思考·启示

前几日,我读了丁剑先生的《唤醒非公医疗》(中国出版集团,中译出版社),里面提到的做法引起我的思考。

医疗安全往往是医疗管理的重中之重,医院带给病患“安全感”的同时才能带来病患的口碑,赞誉和信任。医疗安全往往也是很难完全杜绝的,整个环节稍有错误,则可能带来严重的后果。但书中阐述的一些内容发人深思,我摘抄如下:

一旦发生潜在不良事件,不要去追责某一个人的错误,而是要站在整体看全局,看流程是否流畅、是否合理,哪些环节可能导致不良事件。只有将流程环节理顺,达到哪怕是把外行人放到流水线上工作,都不会出问题的程度,这才是基于潜在不良事件进行项目管理的出发点。

要站在当事人的角度去“拷问”院内现有医疗制度活流程中可能存在的的问题。医院员工做为医疗安全体系中的一环,当个人犯错的时候,一定是医疗安全上下游出现了问题,而非一人之错。

医疗安全管理设计多环节、长链条、多层次、多人员和多标准,目前国内外的医疗安全管理,大多注重标准,而非方法。只有形成来自基层的医疗安全持续化改进——全员参与的项目管理能力,才是医疗安全管理解决之道。

这些看似简单的内容其实引人深思,各行各业均存在安全隐患和安全事故,发生这些问题真的仅仅是设备老化和操作失误造成的?还是组织机制缺失,整个环节风险管控实效?

这个问题恐怕答案是后者,疏于检查,风控不及时,发现隐患未及时整改,存在侥幸心理,这不是一个人的错,是整个组织的过错。一个人检查可能会犯错,那关键环节是否设置了合理的双人甚至三方核对?检查内容、检查标准可能出错,那不容易记忆的内容是否出具了合理的检查表?诸如此类,人皆可犯错,但组织不能犯错。

深思·解惑

我经历过很多项目,但发现一个很普遍,很普遍的现象,A看到了B没有按规范操作,心想我报上去了B肯定要受到惩罚,最后还要埋怨我,于是A没有提醒也没有上报,这件事就悄悄的过去了,埋下了隐患。C施工中出现了问题,心想我上报领导,领导肯定要骂我,也不一定出事,算了吧,这件事也悄悄过去了。

一个施工现场、企业生产环境往往可能存在成百上千个A和C,那对于企业来讲就是无数的隐患。这件事错在A和C吗?看起来是的,因为A和C没有及时上报,但深思一下又不是,问题出现在哪里?是什么造成了大家认为的“人情大于制度”?

我们来看一下丁剑大先生是如何管理的:

①奖励不良事件上报,豁免犯错人

一旦发生不良事件(隐患或事故),要求所有发现的人员通过网络方式、文件方式积极上报,并且对上报人给予奖励,对犯错人不进行处罚(恶意犯错除外),而是从组织机制,系统的角度查看整个环节,是否有疏漏有缺失,进行调整。

②深挖潜在不良事件,优化组织系统

医院全员针对潜在不良事件(即尚未发生但有可能造成不良事件的事件,可以理解为风险),构建完善的上报途径,对上报人给予奖励,形成上报、研讨、修正、跟踪反馈的管理闭环。从源头角度杜绝不良事件(隐患、问题)的发生。

图-瑞士奶酪模型

医院这类大部分靠人操作的企业尚且能够从源头进行治理,其它企业如建筑行业、化工行业、设计行业等一样可以采取这种方式,去管理安全、质量乃至其它风险。针对发生的问题是从风险前端花费较少财力、精力去管理还是等发生事故后进行事后弥补追责?针对发生的问题是积极疏导优化系统还是仅仅严肃处理相关责任人?针对发生的问题隐患是看做个人的错误还是组织系统的疏漏?

是人皆会犯错,而企业是要靠组织系统的优化使得即使环节中有人犯错也能被及时发现,组织不应该犯错。事故隐患管理,不仅治标,更要治本。“标”在个人,强化安全意识、风险源头管控,“本”在系统,优化组织流程。

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